DE WITTE RAAF

De Sleutel 1 | 5652 AS Eindhoven | 040 2 511 611 (9:00 tot 13:00 uur) | KvK 40238989

Aanmelden lidmaatschap

Vul daarvoor alle onderstaande gegevens in en druk op de knop Verstuur. 
NB: staat u onder bewind, laat dan uw bewindvoerder dit formulier insturen!

    Gegevens lid:

    Voorletters

    Achternaam (plus evt. meisjesnaam)

    Geboortdatum

    Straat en huisnummer

    Postcode en plaats

    Contactgegevens lid:

    E-mailadres

    Telefoonnummer

    Duw-rolstoel (waarin u WEL blijft zitten tijdens het vervoer)

    Inklapbare rolstoel (waarin u NIET blijft zitten tijdens het vervoer)

    Elektrische rolstoel

    Rollator

    (alle rolstoelen worden verplicht gekeurd door De Witte Raaf)

    Gegevens Contactpersoon:

    Voorletters

    Achternaam

    Telefoonnummer

    E-mailadres

    Staat u onder bewind?

    Opmerking

    Door inschrijving verplicht u zich tot het betalen van het jaarlijkse lidmaatschapsgeld en het eenmalige inschrijvingsgeld. Het lidmaatschap geldt steeds voor een heel kalenderjaar en wordt automatisch verlengd indien u niet voor 1 december van het lopende jaar schriftelijk (via website, mail of brief) opzegt.

    Doorlopende incassomachtiging voor betaling van lidmaatschap- en inschrijfgeld

    Als u een machtiging geeft om deze jaarlijks te betalen is dat handig, zowel voor u als voor ons. Vult u daarvoor onderstaande gegevens in.
    NB: u bent niet verplicht een machtiging af te geven, maar dan moet u zelf ieder jaar uw contributie tijdig overmaken.

    Gegevens Rekeninghouder:

    Naam

    IBAN-rekeningnummer

    Volledig ingevuld? Druk op de Verstuur-knop en kijk daaronder of het goed verzonden is. U krijgt tevens een e-mail met uw ingevulde gegevens.